Helseplattformen: Maktstrukturer i en endringsprosess

Legeforeningen vil ha utredet avvikling av Helseplattformen (HP). Begrunnelsen er at HP utfordrer pasientsikkerheten og arbeidsmiljøet, gir merarbeid for helsepersonell og medfører store ekstrakostnader for helsetjenesten i Midt-Norge.

Det vil ikke skje. De politiske og økonomiske kostnadene er for store. Det er utenkelig at en ny helseminister i et valgår, skaper ny uro omkring HP. Innføringen av HP i Helse Møre og Romsdal har heller ikke til nå skapt de store problemene.

Men HP har fremdeles store utfordringer:

• HP vil aldri bli samfunnsøkonomisk lønnsom
• Fastlegeløsningen som nå utvikles, vil ikke åpne for 3.parts integrasjon
• De fire sakene som tilsynsmyndighetene har pekt på, er ennå ikke løst
• Det føres «skyggeregnskap» da helsepersonellet ikke stoler på oversikten over arbeidsflyt og oppgaver
• Mer enn åtte av ti leger i Midt-Norge er misfornøyde med journalsystemet
• Ifølge Status HP pr. 24.5 krever innføringen ved St. Olavs 8 millioner i merkostnader hver måned. Det er gitt en ekstra bevilgning på 73 millioner kroner til innleie av ekstra hjelp som skal bedre brukervennligheten

Arild Haraldsen

Cand. polit. (statsvitenskap). Mangeårig konsulent innen strategi, digitalisering og organisasjonsutvikling. Tidligere administrerende direktør Norstella, nå selvstendig næringsdrivende (Stratit).

Hva kan en lære?

Regjeringens nye e-helse-strategi sier at en må se helsetjenestene i sammenheng, ikke prøve å løse alt på en gang, gå frem steg for steg, teste ut i det små, levere underveis og den enkelte helseetat må selv bestemme velge løsning og innføringsstrategi.

Dersom en legger disse prinsippene til grunn: Hvordan kunne innføringen av HP vært gjort annerledes?

Professor Margunn Aanestad utfordrer i en artikkel det tankesettet som legges til grunn for store og komplekse IT-prosjekter. Hvordan kan hennes poenger belyse svakhetene i den innføringsstrategien HP har valgt? Hva er det HP ikke lærer oss om digitalisering i helsesektoren?

Redusere kompleksitet

HP er et felles journalsystem for både spesialist- og primærhelsetjenesten som omfatter både sykehus, kommuner og fastleger. Det går altså på tvers av etatsgrenser og forvaltningsnivåer, og på tvers av offentlig og privat helsetjeneste.

Helsesektoren består av mange aktører med mange komplekse prosesser. Det er f.eks. stor forskjell på arbeidsprosesser og informasjonsflyt mellom somatiske sykdommer og psykisk helsevern, mellom akuttmottak, operasjons- og sengepost.

Aanestad fremholder at et IKT-system i seg selv ikke kan gjøre noe med denne kompleksiteten. Men valg av innføringsstrategi kan minimere kompleksiteten. Velger en å gjøre store endringer på kort tid, risikerer en å feile eller i det minste møte sterk motstand. Å gjennomføre en radikal og total endring – slik HP legger opp til -, er mer krevende enn å endre oppgavene skrittvis og delt – slik regjeringens anbefalinger er.

En slik strategi vil også skape ulike forventninger til resultatene. Prosjektledelsen vil ha fokus på gjennomføring og budsjett, mens klinikerne vil ha forventninger til nye og bedre arbeidsprosesser. Konsekvensen blir at kritikk og dårlige nyheter oppover i prosjektorganisasjonen, møtes med avvisning av en prosjektledelse som ikke har et realistisk bilde av situasjonen. Teknologien og systemet får forrang fremfor samspillet og samarbeidet med aktørene.

På mange måter er dette er en god beskrivelse av HPs innføringsstrategi.

Maktstrukturer i en endringsprosess

Under Plattformdagene fikk vi en debatt om hvordan maktstrukturer påvirker en endringsprosess. Jeg vil imidlertid vinkle den problemstillingen annerledes:

Det er åpenbart at de ulike aktørene som deltar i den endringsprosessen HP legger opp til, oppfatter endring ulikt:

• Tilpasning til en løsning som er definert av systemet
• Bruk av løsningen til små, men også radikale endringsprosesser i eksisterende arbeidsflyt i samarbeid med klinikerne
• Bruk av løsningen til radikal innovasjon og endring av både prosesser og tjenester

På spørsmål om hvordan en hadde fått til endringsprosesser i HP, ble det svart at en hadde lagt ned betydelige ressurser på opplæring, superbrukere etc. Det viser at ledelsens definisjon av endring er å tilpasse seg systemet. Samtidig peker mange på at opplæringen skjer i en uferdig løsning. Ikke rart det oppstår frustrasjon.

I moderne IKT-prosjekter erstattes tradisjonell maktstruktur med forhandlingsstrategi fordi IKT-prosjekter ofte representerer kollektive handlingsdilemmaer: Noen ønsker det ene, mens andre ønsker noe annet; det som er rasjonelt for den ene, er irrasjonelt for den andre. Eksemplet er innføringen av e-resept:

Her valgte man opprinnelig en strategi som var avhengig av at alle måtte bidra, ellers ville det ikke fungere. Men alle deltok jo ikke. Man valgte da en stykkevis og delt fremgangsmåte. Dersom man kan levere verdi når bare to aktører er med, og mer verdi dess flere som blir med, blir innføringen enklere. E-resept er i dag kanskje den mest vellykkede IKT-satsingen i helsesektoren.

Poenget er å finne et minste felles multiplum som gir verdi fra første stund fremfor å vente til alt er på plass. Dette kalles i smidig utviklingsteori for enkleste fungerende løsning.

Selv i store og komplekse IKT-prosjekter finnes det altså alternative strategier for gjennomføring. Felles for disse er å finne forhandlingsstrategier fremfor å bruke maktstrukturer.

Hva er en plattform?

HP fremstiller seg som en «plattform». Det er den ikke.

At løsningen blir tilgjengelig for både sykehus og kommuner innen samme region, gjør den ikke til en «plattform». En plattform er et dynamisk, innovativt økosystem med mange aktører og med 3. partsintegrasjon basert på åpne API-standarder. HP som «plattform» tar imidlertid bare i begrenset grad bruk av 3.parts løsninger, basert på proprietære standarder, og på marginale områder.

Dette er noe annet enn det Helse Vest IKT presenterte under Plattformdagene. De har laget en innovasjons- og transaksjonsplattform med en kjerne av basisfunksjonalitet, og et grensesnitt mot 3. parts løsninger.

Adm. dir. Ole Jørgen Kirkeluten fremholdt at en slik plattform er mer enn teknologi; den er et forum for å ta tverrfaglige og overordnende teknologiske veivalg som er forankret i organisasjonen. Den er verktøyet for kontinuerlig forbedring slik at sykehusene effektivt kan møte fremtidige utfordringer.

HP er og blir en monolittisk IKT-løsning. Det er vanskelig å se for seg at delløsninger som dekker spesifikke behov, skal utvikles uavhengig av hverandre. Alt er avhengig av alt, og dermed bygger man inn en ny kompleksitet i form av en overordnet og tung sentral beslutningsprosess. Oversikten over hvordan ting henger sammen løftes opp til et høyere, men ikke nødvendigvis et mer innsiktsfullt, nivå.

En gartner som prosjektleder?

I sin artikkel skiller Aanestad mellom Konstruksjon og Kultivering. Hun bruker følgende bilde:

En gartner er en fagperson som med sin kunnskap kan designe en flott hage for deg. Men når denne hagen er ferdig planlagt, vil den ikke alltid utvikle seg «etter planen».

Frøenes beskaffenhet, jordsmonnet, klimaendringer osv. vil påvirke det ferdige resultatet. Dette er eksterne faktorer vi ikke kan gjøre noe med. Men gartneren som fagperson, har en aktiv strategi: Han følger med. Må det gjødsles, vannes, beskjæres?

Det er altså ikke nok med en plan, det må også være en aktiv læringssløyfe underveis. Planer er nyttige, men må revideres ettersom prosessen endres og nye tiltak må settes inn.

Hva kan vi lære?

Daværende adm dir i HP, Trond Utne, sa under fjorårets EHiN-konferanse at HP var et smidig prosjekt. Det er det ikke. HP har valgt en tradisjonell prosjektmetodikk ved innføring av et stort monolittisk system. Men selv innenfor den rammen kunne mye vært gjort annerledes.

Helsedirektoratet skal nå finne «læringspunkter» fra innføringen av HP. Den oppgaven burde heller vært gitt til ett eller flere av de mange forskningsmiljøene vi har innen e-helse. Det ville sikre faglig nøytralitet i analysen av læringspunkter.

Hvis HP er interessert i å lære.